Сайт про ноги

Открытыми называют такие переломы, при которых над пере­ломом кости располагается рана, проникающая или не прони­кающая до костных отломков. Различают первично-открытые переломы, когда целость кожных покровов и мягких тканей нарушается вследствие воздействия внешней среды, вызвавшей перелом (причем ранение и перелом происходят одновременно), и вторично-открытые переломы, возникающие в результате по­вреждения мягких тканей и кожи концами костных отломков изнутри.

Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата от­крытые переломы составляют 8—10 %. Наибольшую опасность для жизни пострадавшего при таких переломах вначале пред­ставляют кровотечение и шок, а в дальнейшем развитие ин­фекции в ране. Особенно важное значение имеют степень и обширность повреждения тканей, определяющие в большей сте­пени исход лечения открытых переломов. Чем больше размоз­женных, нежизнеспособных тканей, тем выше вероятность разви­тия тяжелых раневых инфекционных осложнений.

По классификации А. В. Каплана и О. Н. Марковой тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обознача­ется различными сочетаниями первых трех римских цифр и пер­вых трех прописных букв русского алфавита (римские цифры означают размеры раны, буквы — вид, степень тяжести и обшир­ность повреждения мягких тканей): А — легкое ограниченное повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность их не нарушена или нарушена мало (например, при колотых, рубленых ранах); Б — повреждения мягких тканей средней тя­жести, когда жизнеспособность их полностью или частично нару­шена в ограниченной зоне. Чаще всего это ушибленные или рваные раны; В — повреждения мягких тканей тяжелые, когда жизнеспособность их нарушена на значительном протяжении. При IA, IIA, IIIА типах открытых переломов все слои мягких тканей обычно повреждаются путем прокола их сместившимся костным отломком. Открытые переломы IБ, IIБ, IIIБ типов ха­рактеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих тканей; ушиб их сопровождается зна­чительным кровоизлиянием из поврежденных мелких и средних кровеносных сосудов. Переломы типов IB, IIB, IIIB отличаются обширными размозжениями мягких тканей независимо от раз­меров кожного дефекта. Переломы кистей часто крупно- или мелкооскольчатые со значительным смещением отломков. Клинико-анатомические особенности этих переломов обусловлены нали­чием в механизме травмы элемента сдавления тканей.

Классификация открытых (неогнестрельных) диафизарных и метафизарных переломов длинных трубчатых костей (по А. В. Каплану и О. Н. Марковой)

При открытых диафизарных переломах IV типа нарушена жизнеспособность конечности вследствие размозжения, раздроб­ления и раздавливания мягких тканей и кости или повреждения магистральных артерий.

Каждый открытый перелом следует считать бактериально- загрязненным. При микробной инвазии раны может развиться раневое инфекционное осложнение (гнойное, гнилостное, ана­эробное, столбняк).

К факторам, способствующим развитию инфекционных осложнений, относятся обширность повреждений, наличие нежиз­неспособных тканей, нарушение кровообращения, трофики, ос­лабление иммунитета.

При открытом переломе рана любого размера подлежит первичной хирургической обработке. Оптимальным сроком опера­тивного вмешательства являются первые часы (6—8) после по­вреждения.

Применять жгут при первичной хирургической обработке ра­ны не следует, кроме абсолютных показаний (ранение магист­ральных артерий). Главным в профилактике раневых инфекци­онных осложнений считается удаление всех некротических и нежизнеспособных тканей. Обработку раны, мягких тканей про­водят согласно общим правилам первичной хирургической об­работки. При хирургической обработке костей удаляют загряз­ненные средние и крупные отломки, обрабатывают антисепти­ками, антибиотиками, скусывают загрязненные участки. Удале­ние свободнолежащих отломков является ошибкой. Швы на фас­цию не накладывают. По окончании операции окружность раны инфильтрируют антибиотиками. Логическим завершением первичной хирургической обработки раны является наложение первичных швов. Решение о зашивании раны наглухо должно приниматься только при полной уверенности в том, что это не вызовет инфекционных осложнений. Глухой первичный шов не следует накладывать при повреждении магистральных сосудов, обширных, размозженных загрязненных ранах с отслой­кой тканей, после поздней хирургической обработки раны, если до операции не проводилась антибактериальная терапия. В слу­чае больших дефектов кожи делают послабляющие разрезы по сторонам от краев раны, что может предупредить некроз кожи, или выполняют первичную кожную пластику. После уши­вания раны для ее орошения и постоянного оттока скаплива­ющейся крови и раневого секрета в ране оставляют дренажи.

Если первичные швы не наложены сразу после операции, оставление раны открытой должно быть временным. Швы, на­ложенные через 3—5 сут после операции, получили название первично-отсроченных. Их накладывают до развития в ране грануляций, при отсутствии признаков раневой инфек­ции и общем удовлетворительном состоянии пострадавшего.

Швы, которые накладывают в сроки от 7 до 14 сут, когда уже появится грануляционная ткань и отторгнутся некротические ткани, называются ранними вторичными. Их наклады­вают без иссечения грануляций, лигатуры проводят под грануляционной тканью, края раны хорошо сближают, так как еще не образовалась грубая рубцовая ткань.

Иногда раневой процесс протекает длительно. К этому вре­мени в ране образуются обширные грануляции и грубая руб­цовая ткань. Подвижность краев раны резко ограничивается и сблизить их трудно, поэтому приходится иссекать грануляционную и рубцовую ткань, превращая рану в «свежую»; после этого ее ушивают. Швы, накладываемые в сроки от 2 нед и позже, называются поздними вторичными.

Основным противопоказанием к наложению всех видов вто­ричных швов являются клинические признаки острого гнойного воспаления и тяжелое состояние пострадавшего.

Хирургическая обработка открытых переломов должна за­канчиваться репозицией отломков и их надежной фиксацией. Для этого, как и при закрытых переломах, применяют гипсовую повязку, скелетное вытяжение, остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами.

Каждый из методов лечения открытых переломов имеет свои показания. Показания к остеосинтезу погружными металлически­ми конструкциями должны быть строго ограничены. Первич­ный остеосинтез противопоказан при обильно загрязненных ра­нах, обширных и размозженных повреждениях. Наличие шока или кровотечения также является противопоказанием к остео­синтезу. Необоснованное расширение показаний к первичному ос­теосинтезу может привести к тяжелым раневым инфекционным осложнениям.

После улучшения состояния пострадавшего и заживления раны мягких тканей при неудовлетворительном стоянии костных отломков проводят отсроченный остеосинтез.

Перспективным методом лечения открытых и инфицированных переломов является применение компрессионно-дистракционных аппаратов. Использование этото метода дает ряд преимуществ, так как в зоне перелома отсутствуют металлические конструк­ции, что уменьшает риск развития инфекции. Создаются ста­бильная фиксация отломков и возможность постоянного конт­роля раны.

Иммобилизация гипсовой повязкой имеет неоспоримые преимущества: удобство ухода за больным и транспортировки, а при наложении окончатой гипсовой повязки возможность наблюдения за раной. Скелетное вытяжение при лечении от­крытых переломов имеет свои преимущества: возможность по­стоянного контроля за раневым процессом и коррекции стояния отломков кости.

Методом выбора профилактики раневой инфекции является сочетание хирургического способа лечения раны с антибиотико- терапией. В тех случаях, когда угроза развития раневой инфек­ции велика, после обширных размозженных повреждений целе­сообразно внутривенное введение антибиотиков. В последнее время для лечения посттравматического остеомиелита с успехом применяют внутриартериальное или эндолимфатическое введение антибиотиков.