Сайт про ноги

Перелом диафиза бедра — тяжелое повреждение. Даже за­крытые переломы часто сопровождаются шоком и значительной кровопотерей в области перелома. Проксимальной границей диафизарных переломов является подвертельная область (подвертельный перелом), а дистальной — надмыщелковая область (надмыщелковый перелом).

Так же как и при других диафизарных переломах, диафизарные повреждения бедра возможны при различных вариантах прямого и непрямого механизмов травмы. Направлением и точ­кой приложения травмирующего фактора определяется характер и уровень перелома.

Соответственно уровню перелома различают перелом бедра в верхней, средней и нижней трети.

Для перелома бедра в верхней трети характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального — кнутри и кзади (рис. 1, а). Чем выше проходит плоскость пере­лома, тем в большей степени выражено типичное смещение.

При переломе бедра в средней трети возможны разнообраз­ные варианты смещения. Наиболее характерно для этого пов­реждения смещение по длине (рис. 1,б).

Для перелома диафиза в нижней трети типично смещение дистального отломка кзади вследствие сокращения икроножной мышцы. При этом может повреждаться подколенная артерия. Проксимальный отломок под действием приводящих мышц сме­щается кнутри (рис. 1. в).

Рис. 1. Типичное смещение отломков бедра.

а - в верхней трети; б - в средней; в — в нижней.

Диагностика. При переломе диафиза бедра затруднений не вызы­вает. Характерны резкое нарушение функции, боль на уровне перелома. Деформация определяется уровнем пе­релома. Так, для перелома в верхней трети типична деформация в виде «га­лифе». Обнаруживается подвижность на протяжении диафиза. Здесь же иног­да пальпируется конец одного из от­ломков. При переломе со смещением — абсолютное укорочение бедра. Опреде­ление костной крепитации, особенно до анестезии перелома, противопоказано. Рентгенограммы в двух проекциях поз­воляют уточнить характер перелома.

Лечение. Гипсовая повязка как самостоятельный метод лечения перело­ма диафиза бедра, как правило, не при­меняется. Основным методом является лечение скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кости или, реже, за мыщелки бедра на стандартной шине Белера.

При переломе в верхней трети диафиза бедра ноге придают положение отведения. Если при переломах в средней трети нет наружного смещения проксимального отломка, конечность укла­дывают на вытяжение без отведения.

Особенности лечения скелетным вытяжением перелома бедра в нижней трети сводятся к следующему.

Для расслабления икроножной мышцы, смещающей дистальный отломок кзади, лечение проводят в положении сгибания, ноги в коленном суставе до 90°.

Вытяжение осуществляют за мыщелки бедра по направле­нию биссектрисы угла, образованного осями голени и бедра. Это создает оптимальные условия для поворота дистального отломка кпереди.

Под дистальный отломок подкладывают широкий ватно- марлевый валик.

Иногда возникает необходимость для репозиции отломков применять дополнительные боковые или переднезадние тяги мяг­кой петлей. Через  1,5—2 мес вытяжение снимают и накла­дывают кокситную гипсовую повязку на 3—З,5 мес. После

снятия скелетного вытяжения больных можно лечить й функциональным методом — без иммобилизации гипсовой повязкой. Ме­тодика функционального лечения такая же, как и при лечении вертельных переломов. Ходить с помощью костылей при функциональном лечении разрешается через 2—2,5 мес после пе­релома с легкой нагрузкой на ногу.

Вопрос о необходимости хирургиче­ского вмешательства должен быть решен в первые 2—5 сут после травмы с тем, что­бы операция была выполнена в ранние сроки.

Устойчивого (стабильного) остеосинтеза перелома бедра в верхней трети можно достигнуть применением компрессирующего штифта-штопора  Сиваша (рис. 2), который вводят в костномозговой канал из надвертельной области. Ввинчиваясь изнутри в кортикальный  слой дистального отломка, штифт плотно прижимает его к проксимальному отломку — создается одномоментная компрессия.

Рис. 2. Остеосинтез штопором Сиваша при переломах верхней трети бедра.

Наиболее распространенным методом оперативного лечения перелома диафиза бедра является интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом. При этом чаще пользуются ретроградным методом его введения. Штифт вводят вначале в проксимальный отломок из места перело­ма. Ретроградное введение штифта в прок­симальный отломок продолжают до тех пор, пока он почти полностью не углубится в него. После этого проводят репозицию перелома и штифт из надвертельной об­ласти вводят в дистальный отломок (рис. 3).

Рис. 3. Остеосинтез металлическим стержнем при переломе в средней трети бедра.

а — первый этап: гвоздь введен в проксимальный отломок бедра; б — второй этап: гвоздь проведен через проксимальный отломок и конец его выведен в рану над большим вертелом; в — третий этап: сопоставление отломков и продвижение гвоздя в дистальный отломок.

Стабильному остеосинтезу перелома диафиза штифтом препятствует неравно­мерная ширина костномозгового канала, имеющего форму песочных часов. Штифт плотно прилегает к стенкам этого канала только в месте его мак­симального сужения. Если уровень перелома не соответствует месту сужения костномозгового канала, между отломками воз­можны ротационные и качательные движения. Чтобы обеспечить стабильный остеосинтез перелома, перед введением штифта рас­сверливают костномозговой канал до равномерного диаметра (рис. 4). Стабильный остеосинтез целесообразно проводить массивными штифтами Дуброва (рис. 5).

Рис. 4. Стабильный остеосинтез бедра штифтом с рассверливанием костномозгового канала.

а, б — рассверливание костномозгового канала в дистальном и проксимальном отломках; в — введение штифта.

Рис. 5. Фиксаторы для остеосинтеза диа­физа бедра.

а — штифт-штопор Сиваша; б — полый штифт ЦИТО; в — штифт Дуброва; г — граненый штифт НИИЭХАИ.

Переломы бедра в нижней трети, включая надмыщелковые, фиксируют двумя стержнями Богданова или двумя саблевидны­ми штифтами ЦИТО для голени. Фиксаторы вводят из допол­нительных разрезов над наружным и внутренним мыщелками бедра (рис. 6, а).

Рис. 6. Остеосинтез при переломе нижней трети бедра.

а — двумя саблевидными стержнями; б — Г-образной балкой.

Низкий перелом диафиза бедра лучше скреплять Г-образной балкой (рис. 6,б). Фиксатор укрепляют из наружного разре­за над местом перелома. Горизонтальную пластину балки вбива­ют в нижний метафиз бедра, а вертикальную прикрепляют к диафизу шурупами.

Из других методов остеосинтеза переломов бедра в последнее время наибольшее распространение получил экстрамедуллярный остеосинтез массивными компрессирующими пластинами (рис. 7). После остеосинтеза перелома бедра на 2—3 мес на­кладывают кокситную гипсовую повязку. После стабильного остеосинтеза внешнюю иммобилизацию гипсовой повязкой можно не применять. Трудоспособность восстанавливается через 3,5— 6 мес.

Рис. 7. Остеосинтез бедра металлической пластиной.