Сайт про ноги

Проксимальный отдел бедра находится в особых анатомо-физиологических условиях.

1. Шейка бедра не покрыта надкостницей; вместе с тем в вер­тельной области она хорошо выражена.
2. Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к бедру у основания шейки несколько проксимальнее межвертельной ли­нии (спереди) и межвертельного гребешка (сзади). Таким обра­зом, не только головка, но и большая часть шейки бедра нахо­дится в полости тазобедренного сустава.
3. Шейка и головка бедра снабжаются кровью за счет: а) ар­терии круглой связки (у пожилых людей эта артерия, как пра­вило, облитерирована); б) артерий, проникающих в шейку из места прикрепления капсулы. Часть этих сосудов проходит под синовиальной оболочкой непосредственно по шейке бедра и вхо­дит в головку у места перехода костной части в хрящевую; в) ар­терий, проникающих в кость в межвертельной области. Таким образом, чем проксимальнее от места прикрепления капсулы та­зобедренного сустава к бедру происходит перелом, тем хуже кро­воснабжение его головки. Область же вертелов бедра хорошо снабжается кровью за счет артерий, проникающих из мышц.
4. Шеечно-диафизарный угол, образованный осями шейки и диафиза бедра, в среднем равен 127° (от 115 до 135°). Чем меньше этот угол, тем большая нагрузка приходится на шейку бедра и тем легче возникают ее переломы. Уменьшение шеечно- диафизарного угла в пожилом возрасте является одним из усло­вий, предрасполагающих к перелому шейки бедра.

Если плоскость перелома проходит проксимальнее прикреп­ления. капсулы тазобедренного сустава к бедру, перелом назы­вается медиальным, или шеечным. В зависимости от того, где проходит линия перелома, различают капитальные (перелом го­ловки), субкапитальные (у основания головки) и трансцервикальные — (чресшеечные) медиальные переломы (рис. 1).

Рис. 1. Уровни перело­мов проксимального отде­ла бедра (схема).

а — зона капитальных перело­мов; б — зона субкапитальных переломов; в — зона трансцер­викальных переломов; г — зона базальных переломов; д, е — зона вертельных переломов

Все они внутрисуставные, но кровоснабжение проксимального отлом­ка нарушается по-разному. Так, при капитальном и субкапиталь­ном переломе головка, как правило, находится в аваскулярных условиях, т. е. ее кровоснабжение нарушено полностью. При трансцервикальных переломах кровоснабжение проксимального фрагмента частично сохранено и страдает тем меньше, чем бли­же к основанию шейки произошел перелом. По деформации шеечно-диафизарного угла при медиальном переломе выделяют:

1. Вальгусныи перелом, шеечно-диафизарныи угол при этом виде перелома увеличивается. Такие переломы, как правило, вколоченные.

2. Варусный перелом. При этом ви­де перелома шеечно-диафизарный угол уменьшается. Варусные переломы, как правило, невколоченные (рис. 2).

Рис. 2. Медиальный перелом шейки бедpa,—

а — нормальный шеечно-диафизарный угол; б — вирусный невколоченный перелом; в — вальгусный вколоченный перелом.

Если плоскость перелома проходит дистальнее прикрепления капсулы cycтава к шейке бедра, перелом называет­слатеральным, или вертельным.Такой  перелом может быть межвертельным, когда плоскость перелома проходит изнутри сверху вниз кнаружи, т. е. меж­ду большим и малым вертелами, и чрезвертельным, проходящим по нап­равлению линии, соединяющей оба вер­тела. Чрезвертельные переломы чаще бывают оскольчатыми и сопровождают­ся отрывом малого вертела. Эти переломы могут быть вколоченными и невколоченными. Как медиальные, так и вер­тельные переломы обычно наблюдаются у лиц пожилого возраста и чаще проис­ходят при нагрузке (в основном при па­дении) на область большого вертела.

Сила травмирующего агента может быть и небольшой, так как повреждение наступает на фоне старческого остеопороза.

Диагностика.

Боль при переломах шейки бедра лока­лизуется в паховой области и в состоянии покоя выражена нерез­ко. При попытке движений в тазобедренном суставе боль усили­вается. Гематома в паховой (при медиальных переломах) или вертельной области не является ранним признаком и обычно появляется через несколько дней после травмы.

Для перелома шейки бедра характерны следующие симптомы.

Наружная ротация ноги. Этот симптом выявляется по поло­жению стопы, когда она всем своим наружным краем лежит на горизонтальной плоскости, и по положению коленного сустава, соответствующему наружной ротации стопы (рис. 3).

Внутренняя ротация ноги. Отсутствие активной внутренней ротации ноги проявляется в том, что на стороне повреждения больной не может вращать ногу внутрь и стопа остается по­вернутой кнаружи. Если положение наружной ротации может быть физиологическим, то при отсутствии активной внутренней ротации всегда свидетельствует о патологических изменениях.

Рис. 3. Положение наружной ротации при переломах проксимального отдела бедра

Болезненность при осевой нагрузке на большой вертел. Поколачивание по пятке вып­рямленной ноги или по области большого вертела вызывает усиление болей.

Укорочение конечности. Аб­солютная длина конечности не меняется. Относительное укоро­чение конечности в пределах 2 — 4 см отмечается при перело­мах с варусной деформацией.

Симптом Гирголава. При таких переломах определяется усиление пульсации бедренной, артерии под паховой связкой. Больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и вып­рямленную ногу, но сгибает ее в коленном и тазобедренном сус­тавах так, что пятка скользит по опоре.

При переломах с варусной деформацией большой вертел стоит выше линии Розера—Нелатона (линия, соединяющая седалищный бугор с передневерхней остью) При медиальных и вертельных переломах со смещением линия Шумахера, соединяющая вершину большого вертела с передневерхней остью крыла подвздошной кости, проходит ниже пупка (рис. 4).

Рис. 4. Прохождение линии Шу­махера.

а - в норме; б — при переломах прокси­мального отдела бедра.

При вколоченных переломах большинство описанных симпто­мов может быть выражено нерезко или вообще отсутствовать. Такие больные иногда даже ходят в течение нескольких дней или недель, пока наступает «расколачивание» перелома. Наибо­лее постоянный признак вколоченных переломов — боль в паховой или вертельной области, усиливающаяся при нагрузке на ногу и на большой вертел. Иногда боль иррадиирует в коленный сустав.

Рентгенологическое исследование переломов шейки бедра тре­бует соблюдения некоторых условий. Рентгенограммы производят в переднезадней и боковой проекциях. При необходимости для определения вколоченности перелома делают дополнительные снимки с максимальным отведением и приведением бедра.

Первая помощь.

Первая помощь больным с шеечным или вертельным переломом заключается в обезболивании (1 г морфина или промедола под кожу); иммобилизацию шинами можно не производить. В этом случае с боков ноги и под передний отдел стопы укладывают валики с песком или небольшие подушки. Анестезию области перелома обычно проводят в стаци­онаре. Иглу при этом вкалывают на 1,5—2 см ниже паховой связки и на 1,5— 2 см кнаружи от бедренной артерии. При подтягивании поршня шприца на себя час­тично получают кровь, смешанную с синовиальной жидкостью. В место пе­релома вводят 20 мл 2 % раствора новокаина (рис. 5).

Рис. 5. Пункция тазо­бедренного сустава.

1 — из точки, располагающей­ся по середине линии, проводи­мой от большого вертела к гра­нице между внутренней и сред­ней третью паховой связки; 2 — из точки, располагающейся над большим вертелом.

Лечение медиальных невколоченных варусных переломов шейки бедра. При таких переломах представляет  наибольшие трудности. Летальность среди больных пожилого возраста при консервативной терапии достигает 20 %. Условия для сращения, особенно при субкапиталь­ных и капитальных переломах, небла­гоприятные в связи с местными анато­мическими особенностями и трудностью иммобилизации. Костное сращение пе­релома наступает через 6 - 8 мес. В то же время длительный постельный ре­жим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тром­боэмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэто­му методы лечения, связанные с дли­тельным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не используются.

При варусных невколоченных переломах шейки бедра наибо­лее рационально хирургическое вмешательство. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старчес­кий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить), осуществляют раннюю мобилизацию. Цель этого метода — спа­сение жизни больного.

Метод ранней мобилизации. После анестезии области перело­ма на период острых болей (5—10 сут) накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Вместо скелет­ного вытяжения можно применять укладывание с боков ноги мешочков с песком для создания покоя. С первых дней проводят дыхательную гимнастику. Уже в период иммобилизации конеч­ности больных присаживают в постели. После снятия вытяжения больные поворачиваются на бок и на спину, садятся, свешивая ноги с кровати.. Анестезию области перелома периодически повто­ряют. Проводят общее лечение. Начиная с 3-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на поврежденную ко­нечность. Сращение перелома при этом методе лечения не на­ступает. Больные вынуждены до конца жизни пользоваться кос­тылями.

Хирургическое лечение.

Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (груз 6—8 кг) на стандартной шине Белера.

Существует два основных метода остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра: 1) закрытый (внесуставной), когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают; 2) открытый (внутрисуставной)  применяемый только в тех случаях, когда закрытая репозиция невозможна (чаще всего при интерпозиции капсулой и при старых переломах). Если рентгенологический контроль за положением отломков и фиксатора во время опера­ции невозможен, также показан открытый остеосинтез.

Закрытый остеосинтез проводят под местной анестезией или под наркозом после закрытой репозиции скелетным вытяжением или после одномоментной репозиции на ортопедическом столе.

Одномоментная репозиция по Уитмену.

Осуществляют тракцию по длине выпрямленной  ноги, пока ее относительная длина не будет равна длине здоровой конечности. При продолжающей­ся тракции ногу ротируют кнутри до 40—50° и фиксируют в по­ложении отведения на 20° Положение больного на ортопеди­ческом столе должно обеспечить фиксацию достигнутой репози­ции перелома и удобство рентгенологического контроля в двух проекциях за тазобедренным суставом.

Для остеосинтеза чаще всего используют трехлопастный гвоздь Смит-Петерсена или его модификации. Трехлопастный гвоздь обеспечивает стабильный остеосинтез (рис. 6). Линейным разрезом длиной 7—10 см по наружной поверхности бед­ра обнажают подвертельную область. У основания большого вертела долотом делают зарубки соответственно лопастям гвоздя; под постоянным телерентгенологическим контролем в двух проекциях вводят гвоздь. Он должен пройти по середине шейки бедра в центр головки до кортикального слоя. Исключение составляют субкапитальные переломы, при которых такой метод не обеспечивает надежной фиксации маленького проксималь­ного отломка. Для лучшей фиксации фрагментов кости при субкапитальном переломе гвоздь проводят через сустав и вбивают в дно вертлужной впадины так, чтобы конец его выстоял в по­лость таза на 1 —1,5 см.

Рис. 6. Остео­синтез перелома шейки бедра трехлопастным гвоздем Смит-Петерсена.

Если операцию проводят без постоянного телерентгенологи­ческого контроля, наибольшую сложность представляет выбор направления проведения гвоздя. Предложены различные аппараты-направители для введения трехлопастного гвоздя под пери­одическим рентгенографическим контролем в двух проекциях. Одним из наиболее простых методов остеосинтеза является при­менение в качестве направляющей 2—3 толстых градуирован­ных спиц. После рентгенографии выбирают наиболее правильно расположенную спицу и по ней вводят трехлопастный гвоздь.

Открытый (внутрисуставной) остеосинтез приводят под наркозом. Операция более трав­матична и дает большую смертность, чем за­крытый остеосинтез. После нее чаще развива­ется асептический некроз головки бедра.

Послеоперационное лечение.

После закрыто­го остеосинтеза гипсовую повязку не накла­дывают. С боков ноги для предупреждения ее наружной ротации укладывают валики с песком. После открытого остеосинтеза до снятия швов (на 7—10-е сутки) накладывают заднюю гипсовую лонгету от XII ребра до пальцев сто­пы. С первых же дней после операции показано активное ведение больных (повороты в постели, дыхательная гимнастика). В течение 3-й и 4-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на больную ногу. С" целью профилак­тики асептического некроза головки бедра (осо­бенно при субкапитальных переломах) нагруз­ку на больную ногу не разрешают до 5—6 мес после операции. Гвоздь удаляют после полной консолидации перелома: обычно не раньше чем через год после операции. Трудоспособность оперированных закрытым методом восстанавливается через 7—18 мес.

Наиболее сложную группу представляют больные с субкапи­тальными и капитальными медиальными невколоченными пере­ломами. Трудности фиксации этого перелома и резкое наруше­ние кровоснабжения головки диктуют необходимость длительной (многомесячной) разгрузки оперированной конечности. Даже при правильном послеоперационном ведении больных с субкапиталь­ным переломом асептический некроз головки бедра наблюдается в 20 % случаев. Поэтому у пожилых больных с субкапитальным и капитальным переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (го­ловки и шейки бедра) эндопротезом. Эндопротезирование сус­тава при медиальном переломе шейки бедра у больных старше 70 лет получает все большее распространение. Преимуществом его является также возможность ранней нагрузки на опериро­ванную конечность (через 3—4 нед, а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной кос­ти с 3—4-х суток после операции), что имеет существенное зна­чение для ослабленных больных пожилого и старческого воз­раста.

Лечение медиальных вколоченных перело­мов шейки бедра.

Вколоченные переломы шейки бедра за­живают лучше, чем невколоченные. «Расколачивание» перелома (нарушение сцепления отломков) считается осложнением и не должно проводиться. Тактика лечения во многом определяется степенью вколоченности отломков и направлением плоскости перелома. В зависимости от направления плоскости пе­релома различают два ви­да вколоченных перело­мов: 1) вертикальный вальгусный перелом, при котором плоскость его проходит вертикально (рис. 7, а); 2) горизон­тальный вальгусный пере­лом, при котором линия его проходит горизонталь­но (рис, 7,б).

Рис. 7. Виды вколоченных переломов.

а вертикальны б — горизонтальный.

Вертикальный валь­гусный перелом имеет большую тенденцию к «расколачиванию», поэто­му целесообразно его опе­ративное лечение: закры­тый остеосинтез шейки бёдра трехлопастным гвоздем.

Горизонтальный вальгусный перелом имеет меньшую тенден­цию к «расколачиванию», поэтому лечение можно проводить не только оперативными, но и консервативными методами. В послед­нем случае осуществляют профилактику «расколачивания» пере­лома и асептического некроза головки бедра. Для этого в моло­дом возрасте накладывают укороченную (до коленного сустава) тазобедренную гипсовую повязку на 3—4 мес. Больным разре­шают ходить при помощи костылей без опоры на поврежденную ногу. У пожилых проводят иммобилизацию конечности на шине Белера. Накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости малым, так называемым дисциплинарным, грузом (2—3 кг). Применение большого груза противопоказано, так как это может привести к «расколачиванию» перелома. С первых же дней проводят ЛФК. Через 1,5—2 мес вытяжение снимают. Больным разрешают ходить при помощи костылей без опоры на больную ногу. Дозированную нагрузку на ногу допус­кают через 3—4 мес после травмы. Для профилактики асепти­ческого некроза головки бедра полную нагрузку на ногу не раз­рушают до 6 мес. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес.

Поздними осложнениями медиальных переломов шейки бедра является длительное несращение и ложный сустав шейки бед­ра, асептический некроз головки бедра, деформирующий артроз тазобедренного сустава.

При ложном суставе шейки бедра основной операцией явля­ется косая подвертельная остеотомия по Мак-Муррею (рис. 8).

Рис. 8. Операция Мак-Муррея (схема).

При тяжелых асептических некрозах головки бедра, сопро­вождающихся почти полным ее рассасыванием, чаще всего замещают головку и шейку бедра эндопротезом Мура или Каплана (у больных старше 65—70 лет), производят реконструктивные операции на тазобедренном суставе или его артродез (у более молодых больных).

Лечение латеральных переломов шейки бедра.

Течение латеральных переломов значительно более бла­гоприятное, чем медиальных. При лечении таких переломов не возникает трудностей, с которыми сталкиваются при медиаль­ных переломах шейки бедра. Вертельные переломы хорошо срас­таются в сроки от 2,5 до 3,5 мес. Ложных суставов после этих переломов, как правило, не образуется.

Лечение латеральных переломов может быть как консерва­тивным, так и оперативным. При переломе без смещения лечение можно проводить в кокситной гипсовой повязке, накладываемой на 2,5—3,5 мес. Нагрузку на ногу разрешают через 1,5— 2 мес. При переломе со смещением целесообразнее применять постоянное скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или, реже, за мыщелки бедра на шине Бел ера (груз 6— 10 кг).

При лечении скелетным вытяжением нужно соблюдать следу­ющее правило: чем больше варусная деформация в области вер­тельного перелома, тем большее отведение необходимо придать конечности на скелетном вытяжении. Если варусная деформация отсутствует, вытяжение конечности проводят без отведения. Ске­летное вытяжение прекращают через 6—8 нед. Дальнейшее ве­дение больных бывает двояким: можно наложить кокситную гипсовую повязку до 2,5—З,5 мес, разрешив больному дози­рованную нагрузку на ногу, или проводить функциональное ле­чение.

Функциональное лечение осуществляют на специальной функциональной шине либо на стандартной шине Белера. При использовании такой шины на горизонтальной ее части уста­навливают съемный гамак под голень. К стопе фиксируют шнур, переброшенный через блок шины. Несколько раз в день гамак под голенью снима­ют. Натягивая и опуская шнур, больной производит пассивные движения в коленном суставе. Постепенно включаются пас­сивные движения в тазобед­ренном суставе, а затем и ак­тивные движения в обоих сус­тавах. Через 2,5—3 мес разре­шается ходить при помощи костылей. Преимущество функ­ционального лечения состоит в том, что к моменту консолида­ции перелома движения в суставах восстанавливаются пол­ном объеме, а атрофия мышц конечности выражена в меньшей степени, чём в случаях применения гипсовой повязки.

У больных, которые тяжело переносят длительный постель­ный режим, проводят хирургическое лечение вертельных перело­мов. Для остеосинтеза обычно используют лопастные гвозди с накладкой (рис. 9 и 10). Лопастный гвоздь вводят в шейку бедра, а накладку, связанную с гвоздем, фиксируют шурупами к диафизу бедренной кости. После операции внешнюю иммобили­зацию конечности гипсовой повязкой не проводят. В послеоперационном периоде необходима профилактика осложнений (пнев­мония, пролежни, тромбоэмболия и др.). Через 2—3 нед больные начинают ходить с помощью костылей. Трудоспособность при вер­тельных переломах восстанавливается через 3—6 мес.

Рис. 9. Двухлопастный гвоздь с диафизарной накладкой.

а, б — вид гвоздя; в — поперечный разрез гвоздя на уровне, лопастей; г — скользя­щая муфта с отверстиями для лопастей гвоздя и направляющей спицы; д — над­ставка.

Рис. 10. Остеосинтез  чрезвертельного перелома гвоздем Бакычарова.

а — введение Гвоздя по направляющей спице; б — гвоздь введен, диафизарная накладка фиксирована к диафизу шурупами, направляющая спица и скользящая муфты удалены.

Изолированный перелом большого вертела.

Механизм пов­реждения, как правило, прямой. В некоторых случаях возможны отрывные переломы при резком сокращении ягодичных мышц. При переломах со смещением вертел смещается вверх кзади и кнаружи из-за тракции малой и средней ягодичных мышц.

Диагностика. Больные с переломом большого вертела обычно сохраняют способность к ходьбе. Боль, чаще умеренная, локализуется в области большого вертела. Объективно определя­ются припухлость и болезненность в его области. Отведение ограничено и болезненно. Пассивные движения, особенно рота­ционные, вызывают резкое усиление болей в области перелома. Интерпретация рентгенограмм в переднезадней проекции не вы­зывает затруднений.

Лечение. При оказании первой помощи необходимости обезболивания перелома обычно не возникает. В дальнейшем показаны введение в область перелома 20 мл 2 % раствора но­вокаина и иммобилизация на стандартной шине Белера сроком на 2—3 нед. При переломах со смещением ногу на шине уклады­вают в положение отведения и наружной ротации. Проводят на­кожное или скелетное фиксирующее вытяжение (грузом 2—4 кг).

При переломе с большим смещением прибегают к хирурги­ческому вмешательству. Вертел фиксируют к его ложу шурупом, костным штифтом или лавсановым шнуром и на 3—4-й неделе после операции накладывают укороченную кокситную повязку. Трудоспособность восстанавливается к 1,5 мес.

Изолированный перелом малого вертела.

По механизму это отрывные переломы, возникающие при резком разгибании или сгибании бедра и напряжении подвздошно-поясничной мышцы.

Диагностика. Больных беспокоит боль, иногда очень резко выраженная, на внутренней поверхности бедра в верхней трети. Боль уменьшается в положении сгибания бедра до прямо­го угла. Пальпация области малого вертела болезненна. При анализе рентгенограмм необходимо отличать перелом от зоны роста у основания малого вертела. В сомнительных случаях для сравнения делают снимок здоровой ноги.

Лечение. Первая помощь сводится к следующему. Для уменьшения болей ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах. При резком болевом синдроме и необходимости даль­ней перевозки больного в область перелома вводят 20 мл 2 % раствора новокаина. Транспортируют больных на носилках. В дальнейшем вводят 2 % раствор новокаина в область перелома. Ногу укладывают на шину в положении небольшого отведения и сгибания до 90° в тазобедренном и коленном суставах на 10— 12 сут. К 3-й неделе ногу постепенно выводят в разогнутое по­ложение и больному разрешают ходить.